Overslaan van navigatie.

Aanmelden

Thuis stoppen met verslaving

Contactformulier
Naam*:
Adres:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum: --
Geslacht:: man vrouw
Telefoon*::
Gelieve te bellen tussen :
E-mailadres*:
De aanvraag is voor*
middel
  Alcohol
Cocaine
Cannabis
Anders, nl
Urgentie en discretie
Urgentie:
Discretie:

* Deze gegevens dient u in te vullen. U kunt of een telefoonnummer of een emailadres invullen.

Aanmeldprocedure

Wilt u meer weten over onze behandeling dan kunt u bellen (tel 0294 450 186). U kunt ook het contactformulier invullen. een psycholoog van The Home Clinic neemt dan zo snel mogelijk contact met u op. Indien u dit wenst kunt u vervolgens een afspraak maken voor een intake.

Een intake vindt plaats op de door u gewenste locatie en tijd (indien nodig binnen 24 uur op werkdagen). Dit kan bij u thuis zijn maar ook op een andere locatie. Tijdens de intake brengt een psycholoog samen met u alle problemen rondom de verslaving in kaart en onderzoekt de mogelijkheden van behandeling. Van dit alles ontvangt u een behandelvoorstel. Het behandelvoorstel bevat onder meer het behandelplan en de kostenberekening van het gehele traject. Indien u akkoord gaat met het voorstel kan de behandeling starten.

Het invullen van dit formulier verplicht u tot niets. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld en in geen geval verstrekt aan derden.

© 2005 The Home Clinic | versie 28 juli 2011